Colocación de Carga Inmediata

MCISe ha demostrado desde hace varios años que la colocación de carga inmediata para una mandíbula o un maxilar completamente edéntulo proporciona resultados fiables y reproducibles con una tasa de éxito igual o superior a la carga diferida. Este protocolo ahora mismo es un dato científico y nuestra práctica diaria confirma ese consenso. Sin embargo, para obtener una tasa de éxito cercana al 99%, es fundamental respetar un protocolo preciso.

 

Definición

La carga inmediata (CI) consiste en realizar al mismo tiempo operatorio la colocación de implantes y de dientes provisionales fijos. El lapsus de tiempo admitido para colocar los implantes no debe sobrepasar las 72 horas.

 

En nuestro protocolo, la prótesis provisional presenta sistemáticamente una infraestructura metálica colada con dientes de resina. Este puente se atornilla entre 24 y 48 horas después de la intervención ya que es fundamental no interferir en el proceso de cicatrización mientras se forma el coágulo. Cuanto más se acorte en el tiempo mejores serán las garantías de éxito.

 

MCIVentajas

  • Confort postoperatorio: este protocolo evita llevar una prótesis completa removible a menuda molesta, inestable, poco estética y psicológicamente mal aceptada. A partir del día de después de la intervención puede retomar una vida social y profesional normal. La sonrisa es natural y los dientes son fijos.
    Se fijan los implantes entre ellos por la armadura metálica incluida en el puente provisional y así están protegidos de micromovimientos que podrían ver comprometida la osteointegración.
  • Rapidez del protocolo: se reducen considerablemente el número de sesiones y la duración del tratamiento.
    La encía cicatriza alrededor de la prótesis provisional lo que nos permite guiar y esculpir la encía para obtener un efecto 100% natural.
  • Cuando se realiza la CI en el momento de las extracciones la ventaja es doble: el implante, si se coloca según unas reglas precisas, previene la reabsorción manteniendo el capital óseo y la prótesis provisional preserva la forma natural de la encía.

 

Limitaciones y contraindicaciones

La CI en el maxilar no es sistemática. Presenta numerosas contraindicaciones, parciales o absolutas, que hay que detectar y analizar antes de seguir con su indicación. Algunos de estos factores aumentan significativamente el riesgo de complicaciones o de fracaso y cuando vienen asociados se convierten en contraindicaciones absolutas.

 

Los factores de riesgo son los siguientes:

  • Un potencial de cicatrización deficiente asociado a un estado de salud general deteriorado (diabetes, colesterol,..) o a un riesgo de contaminación (mala higiene, tabaquismo, ausencia de encía keratinizada…)
  • Una mala calidad ósea que podría comprometer la estabilidad primaria de los implantes.
  • Una anatomía desfavorable del maxilar impide una buena repartición de los implantes en la arcada. El riesgo es generar complicaciones demasiado importantes en el interfaz hueso/implante o de transmitir micromovimientos que inducirían a una fibrosis periimplantar.
  • Un número de implantes insuficiente.
  • Un largo insuficiente de los implantes.
  • Una arcada antagonista provista de una reconstrucción con implantes reduce considerablemente la propiocepción.
  • El bruximo
  • Algunos casos de extracciones-implantaciones inmediatas cuando es difícil de prever el nivel de cicatrización de los tejidos blandos.

 

En la práctica, es delicado evaluar la nocividad de los diferentes factores de riesgo, a veces subjetivos. Por ello, en el caso de existir uno o varios elementos desfavorables, y en aplicación del principio de precaución, es preferible diferir la carga.

 

Observaciones

A las 24 horas del postoperatorio, cuando se coloca la prótesis provisional, la estabilidad no está asegurada más que por el anclaje primario de los implantes y no por la osteointegración. En efecto, este “tiempo” de cicatrización ósea dura entre 6 y 12 semanas: varía en función del estado de la superficie del implante pero también de los propios criterios del paciente (metabolismo, densidad ósea…). Durante ese periodo, existe un doble fenómeno: por una parte una reabsorción ósea alrededor del implante que disminuye su estabilidad primaria y por otra una neoformación ósea que va a bloquear el implante. Estos dos fenómenos evolucionan en paralelo llegando a un momento crítico sobre la 3ª semana cuando la reabsorción todavía no está compensada por el hueso neoformado. Por esa razón es indispensable colocar los implantes lo antes posible, no desmontar la prótesis durante el periodo de cicatrización y aconsejar al paciente que tome una dieta blanda durante las 6 primeras semanas.

Condiciones

Una estabilidad del implante perfecta en el momento de la colocación (anclaje primario)

Los factores que influyen en la estabilidad del implante son los siguientes:

La densidad ósea y el volumen óseo disponibles.

El tipo de implante: la forma, el estado de la superficie y el largo de los implantes (superior o igual de 10mm) son importantes. De ahí el interés de utilizar implantes cónicos de última generación. Estos implantes presentan sistemas de doble o triple espiral que evitan traumas en el hueso en el momento del atornillamiento y mejoran la estabilidad. Seguidamente, la superficie del implante debe ser arenada y grabada para mejorar el contacto íntimo con el hueso.

La técnica operatoria realizando una subpreparación del sitio receptor o una preparación manual con ayuda de osteotomos para condensar el hueso permiten mejorar su resistencia. Un anclaje bicortical cuando la anatomía lo permite es igualmente un elemento que favorece la estabilidad primaria.

 

El control de los micromovimientos

El control de micromovimientos es otro elemento fundamental durante el periodo de cicatrización. Si estos micromovimientos sobrepasan 150 micrones, el resultado no es una osteointegración sino una fibrosis de tejidos que rodean el implante (fibrointegración) provocando así el fracaso implantar. Si por el contrario, se controlan estos micromovimientos y son inferiores a 150 micrones, permiten una estimulación que favorece una buena osteointegración.

 

Las reglas a respetar

Para controlar estas fuerzas, se deben respetar escrupulosamente varias reglas:

  • Unir todos los implantes entre ellos gracias a una armadura colada disimulada en el puente completo provisional.
  • Utilizar una conexión externa que permite atornillar directamente el puente provisional a los implantes.
  • Colocar una cantidad suficiente de implantes (8 a 10), repartidos en la arcada de manera estratégica para aumentar el polígono de sustentación y equilibrar lo mejor posible las cargas oclusales.
  • Evitar extensiones sobre el puente provisional para limitar el brazo de la palanca.

Controlar las fuerzas oclusales para que un máximo de implantes trabajen al mismo tiempo gracias a un dibujo específico de la prótesis provisional.

 

El posicionamiento tridimensional de los implantes

Nuestro gesto quirúrgico debe ser preciso en el momento de la colocación tridimensional de los implantes y se debe tener en cuenta el grosor de la tabla ósea vestibular y su biotipo. Cuando es fina y mal vascularizada la cortical es muy sensible a la compresión. Por ello, se aconseja dejar un espacio de 1,5mm entre el borde vestibular del implante y la cortical para no generar una recesión. En los casos difíciles, para impedir la reabsorción, preferimos a veces reducir el diámetro de los implantes con el fin de evitar problemas en la placa vestibular y permitir así una mejor vascularización gracias a la conservación de hueso esponjoso.

 

En caso de extracción-implantación inmediata, la dificultad reside en la conservación ad integrum de la placa vestibular. Ahora bien, un traumatismo o una colocación al desnudo de ésta genera sistemáticamente una reabsorción. Por ello, tras haber extraído delicadamente la raiz afectada sin levantar el colgajo, procedemos a un legrado meticuloso del alveolo para eliminar cualquier resto de tejido blando y a una limpieza con un antibiótico líquido. Entonces, el implante se coloca en la parte palatina del alveolo para establecer un espacio de 1,5mm entre el implante y la cortical vestibular. Si el espacio creado es superior, preferimos rellenarlo de hueso autógeno añadiendo, si es necesario, hueso alógeno de banco recubierto de una membrana de PRF para mejorar la hermeticidad.

 

La elección de la prótesis atornillada

El atornillamiento presenta varias ventajas para la CI:

  • Garantiza el ajuste y la pasividad de la estructura.
  • Facilita la colocación y el desmontaje de la prótesis.
  • Evita fugas de exceso de cemento en el momento del sellado.

Al ser a menudo el eje de la cresta diferente del de los dientes, tenemos que adaptar la técnica quirúrgica a las necesidades de la prótesis atornillada con el fin de que los tornillos que salgan a la superficie estén al nivel del cingulum de los dientes anteriores y del centro de la cara oclusal.

 

Hay que tener en cuenta los inconvenientes estéticos

  • El nivel de la línea de la sonrisa: cuanto más baja sea, más esconderá la unión implante-prótesis y menos visibles serán las papilas. Los inconvenientes estéticos se ven así limitados y el caso es favorable para una CI. A la inversa, si la línea de la sonrisa deja aparecer la encía, las exigencias estéticas son importantes y una asimetría de los cuellos o un defecto de las papilas pueden provocar un fracaso. Hay que evaluar entonces el biotipo periodontal para tomar la decisión de CI/CD.
  • Un biotipo periodontal favorable con cortical espeso, cuellos poco festoneados y presencia de encía keratinizada limitará los riesgos de reabsorción y será favorable la CI. A la inversa, un biotipo fino con una encía festoneada presenta un riesgo y será mejor elegir la CD.

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